家庭医生签约服务工作指南（连载三）

沙园社区卫生中心基本公共卫生服务项目宣传平台 2021-10-31

第三章

家庭医生签约服务的组织实施

服务对象

家庭医生签约服务以辖区居民（常住人口）为服务对象，以辖区65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，可以扩展至其家庭成员。

服务内容

1.基本医疗服务

（1）预约诊疗服务

可以采取电话预约、现场预约、短信预约、网络预约等多种形式。签约居民按预约时间提前10分钟到家庭医生签约服务区等候就诊，节省等候就诊时间，享受不少于8分钟的问诊服务。

（2）提供全科门诊，引导居民首诊

为签约人群提供常见病、多发病的诊疗服务，接受家庭医生连续性、个性化健康管理。

（3）转诊服务（见图1）

家庭医生根据居民病情需要，联系综合/专科上级医疗机构，并开出转诊单，患者直接就诊，再根据情况进行相关检查和治疗，家庭医生全程跟进转诊治疗情况。

图1 双向转诊流程图

1）家庭医生签约服务团队与综合/专科医院的转诊流程

为促进基层首诊，家庭医生作为居民的健康守门人，与综合/专科医院医生建立协作关系，发挥各自的特色专长，建立有效的联动机制。为城乡居民，提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。

2）家庭医生签约服务团队与综合/专科医院在联动机制中的职责分工

家庭医生签约服务团队的职责

家庭医生及其团队主要担任健康守门人的角色，为签约居民提供首诊，对有上转指征的患者或对综合/专科医院符合下转条件的患者，协助其进行转诊，并与综合医联体医院进行有效的信息交流与信息记录。①对签约居民的健康信息，包括就诊记录及检查结果进行有效的记录；②对有上转指征的患者，为其进行初步分诊，并联系综合/专科医院的相应专科医生，进行病情沟通，提供患者的健康信息资料供参考。为患者进行指引，给予综合/专科医院的号源，建立上转绿色通道，并及时跟踪健康状况；③对于综合/专科医院符合下转条件的患者，与综合/专科医院的医生做好交换，将下转的患者就诊记录及检查结果等信息做好登记。以综合/专科医院医生的治疗方案为参考，家庭医生根据患者情况进行适当调整。

综合/专科医院的职责

①综合/专科医院为医联体内的家庭医生提供转诊渠道，由家庭医生把关，为符合上转条件的患者提供医联体内相关信息，协助联系转诊，减轻患者看病难的苦恼；②综合/专科医院对上转病人的疾病情况进行有效反馈，让家庭医生及时更新患者健康档案信息；③综合/专科医院对于下转病人的疾病信息与家庭医生进行有效反馈及交流，并提供下转病人的检查结果、诊断，对用药情况以及下转后的后续治疗方案保持交流与指导。

3）双向转诊指征

上转指征：

根据患者病情，家庭医生签约服务团队应将下列情形的病例及时转至综合/专科医院。①设计医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；②依据《医疗技术临床应用管理办法》，家庭医生签约服务团队所在医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；②各种临床急危重症或慢性病病情控制不满意，经团队内/专家指导组会诊调整治疗方案后，效果仍欠佳，家庭医生判断符合转诊指征者；③对诊断有疑问，需要综合/专科医院的设备及技术支持协助；依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的；④卫生行政部门规定的其他情况。

下转指征：

有下列情形的患者，在征得患者或家属的同意后，综合/专科医院可将其下转到社区卫生服务中心继续治疗或管理，并以联动的形式，为家庭医生团队提供设备及专业知识的支持。①常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段；②诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理；③各类手术后病情稳定，符合家庭病床或社区康复治疗的条件的；

④各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者；⑤市、县卫生行政部门规定的其他情况。

4）转诊函内容

①基层医疗机构转专科医院或综合医院转诊函内容：A.病人信息及社会情况；B.症状；C.病人对症状的想法、担心和期待；D.医生对症状产生原因的看法；E.病人和医生对此次转诊期待达成的效果。②专科医院或综合医院转回基层医疗机构转诊函内容：A.检查及诊断结果，与病患沟通结果；B.与病患讨论后决定的治疗方案和药物，已接受的治疗和治疗效果，后续治疗计划；C.后续推荐基层医疗机构需要提供的医疗服务、健康管理和复诊方案。

（4）医疗服务咨询

对签约人群开展医疗服务咨询、就医指导咨询，帮助其寻求恰当的医疗卫生服务。上班时间由签约区家庭医生助理接听咨询电话，助理不能解决的问题记录后转交给签约医生解决，节假日和晚上设立家庭医生值班电话，为签约居民提供咨询服务。家庭医生团队或家庭医生可以建立自己的微信群或Q群，积极和签约居民互动，解答健康问题。

（5）用药指导

为签约居民提供用药指导。为高血压、糖尿病等慢性病和高危人群进行用药指导和随访服务；针对签约居民提供个性化的常用药配备指导，对病情不稳定和遵医行为差的居民可以提供上门药事管理及生活方式指导服务。

（6）上门服务

空巢、行动不便并有需求的老年人、残疾人提前电话预约，可提供家庭康复、家庭护理及中医适宜技术等医疗服务，收费标准按规定执行。

（7）家庭病床

对一下几类患者：一是诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者；二是连续到医院就诊困难的患者；三是晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。在患者及家属提出建床申请的情况，签订《家庭病床服务协议书》，提供家庭病床服务。遵从家庭病床服务管理规范，以及完成家庭病床病历的书写，并定期进行家庭病床病历的质控及反馈，不断提高家床病历书写质量。

（8）中医养生保健及中医适宜技术

为签约居民提供中医体质辨识、中医药膳、中医四季养生保健、中医慢性病管理、中医康复等服务。开展特色项目，开展针灸、按摩、中医保健等适宜技术。

（9）心理指导

为有需求的签约居民提供心理咨询服务

2.健康管理服务

健康管理的步骤是手机健康信息，在此基础上建立家庭健康档案、建立或完善个人健康档案，给出专业化的健康状况评估，并有针对性提出个性化健康管理方案，进行健康干预，提供健康管理后续服务。

健康管理流程如下：

图2 健康管理流程图

（1）健康信息的收集，建立健康档案

收集签约对象的个人健康信息是健康管理的首要步骤，包括个人一般情况、目前健康状况和疾病家族史、生活方式、体格检查、实验室检查结果，在此基础上建立个人健康档案。

对于65岁以上的老人、高血压、糖尿病患者每年免费实施一次健康体检。监测健康危险因素，给予健康指导。

（2）开展健康风险评估，制定分类健康指导方案

1）实施健康风险评估

健康风险评估是根据所收集的签约居民健康信息，对个人的健康状况、未来患病（主要是慢性病如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）或死亡的危险性进行量化评估。估计某一个体未来可能发生的某种特定疾病或死亡的可能性，主要作用是明确个人的主要健康问题及其危险因素，帮助个体认识健康风险，针对性地提出改善建议，制定个性化的健康管理计划。完整的健康风险评估包括：

①一般健康状况评估：包括生活方式/行为危险因素评估、省里指标危险因素评估，以及个体存在危险因素的数量和严重程度的评估。A.生活方式/行为评估主要是通过对吸烟、体力活动、膳食状况等的评估，帮助个体识别自身的不健康行为方式，充分认识到这些行为和危险因素的不良影响。B.生理指标危险因素评估就是通过检测个体血压、血脂、血糖、体重指数评估、腰围等生理指标，明确个体各项生理指标的严重程度，以及同时存在其他危险因素的数量，评估个体的危险度，进行高血压、糖尿病危险度分层管理。

②疾病风险评估：对特定疾病或患病风险的评估，使用健康风险评估的计算工具或风险评估模型，估计某一个体未来可能发生某种疾病（主要是慢性病高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等）或死亡的可能性，计算个人修正危险因素后可延长的寿命，疾病风险评估比单纯的认知教育能更好地增加个体改善健康的动力。一般借助相关软件来实现。

③生命质量评估：使用SF-36量表综合测量人的主管健康状况。

④心理测验：抑郁自评量表、焦虑自评量表，评价居民的抑郁、焦虑状况。

⑤体力活动的评估：需要定期对健康状况和运动能力进行评估。运动试验和运动能力评估是运动意外危险度分层的重要组成部分，根据病史、症状和其他临床检查可以做出危险度初步分层，低度危险，可提倡运动锻炼，中度危险、高度危险需结合运动试验、运动能力、运动反映、监测评估，制定运动处方。运动本身可以是一个诱发因素，也可以是一个致病因素。对于冠心病患者，可因运动锻炼增加心脏负荷而发生急性心血管事件。

⑥膳食评估：常采用实物频率调查表收集膳食信息，评估个人的营养状况，出具有益的、个性化的、量化的营养及膳食处方。

根据评估的结果将全部服务对象分成三大类，分别是：健康人群、重点人群（包括年龄≥65岁老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾、贫困、计划生育特殊人群、严重精神障碍患者、慢性病患者）、高危人群。对不同风险的人群采取不同等级的干预手段来达到资源的最大利用。

2）详细解读评估报告，与签约居民一起制定健康管理方案

健康评估报告一般包括：健康状况评估（健康问题和行为危险因素）、疾病危险性评价报告（患病概率）、健康指导（具体个性化、针对性的健康教育信息）。签约医生对报告进行详细解读，细致分析风险因素（特别是不良生活方式）、中间风险因素（包括血糖高、血脂高、血压高、超重与肥胖等）与疾病（冠心病、脑卒中、糖尿病等）之间的关系，并依据个人的评估结果针对性地给出健康教育信息，制定健康管理方案。

健康评估报告具体内容如下：

①健康评价

第一，个人健康信息汇总：包括个人疾病史、家族史、体检指标的本次汇总及与上次评估所录入的健康信息的前后对比，目前存在的健康问题。

第二，疾病风险信息：包括单病种的评估结果，或者因为某种疾病而导致死亡的评估结果。病种主要包括缺血性心血管疾病、肺癌、糖尿病、高血压等慢性病。报告包括疾病风险评估结果、危险因素状况、可改善的危险因素提示3部分内容。A.疾病风险评估结果：以风险风机（相对危险性）和发病率（绝对危险性）两种方式来表达个人在未来发生某种疾病的风险大小。B.危险因素状况：以列表形式呈现各疾病相关的危险因素、受评估者前后两次评估中各个危险因素的变化情况以及参考值的对比。C.可改善的危险因素提示：受评估者了解可通过控制哪些可改善的危险因素来有效控制或降低疾病发病风险，同时也为后续个性化干预和健康指导服务提供依据和切入点。一般通过软件完成。

第三，生活方式危险因素信息：根据个人所提供的个人健康信息，对受评估者的整体生活方式进行评估。评价签约居民的生活方式，了解其行为、知识和态度状况，确定最主要的健康危险因素，主要包括：A.饮食情况：摄入盐、饮酒情况、饮食结构等。B.体力活动：运动形式、运动频率和持续时间。C.体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法。D.吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度。E.精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。

综合上述评估报告的内容形成健康评价报告，包括健康评价以及根据受评估者目前存在的可改变的健康危险因素及对应的理想范围、这些因素对健康的危害、控制这些危险因素对降低疾病风险的贡献幅度等提出重点的提示。

②健康指导：针对上述评价中发现的健康问题及行为生活方式的危险因素，针对不良行为生活方式的改变给出健康教育信息，并且进一步与患者一起确定受评估者的健康改善目标及具体措施。主要是生活方式管理，包括饮食、运动指导以及心理干预；对于慢性病患者，应该将就医和治疗纳入管理，同时管理生活方式，配合、辅助临床治疗，提高患者的依从性，加强治疗效果。

第一，膳食指导：根据被调查者的个人基本信息、疾病史、体格信息及医学指标的不同，进行膳食调查，评估其饮食状况，针对性地为其制定个性化膳食指导并定期跟踪随访，并提供特定能量级别和膳食营养特点的食谱以及食物交换表。

第二，运动指导：通过健康状况检查、身体活动水平调查、运动能力评价、结合个人兴趣和生活方式，减少缺乏运动和运动不足的危害，指导合理运动，避免运动上海，预防和辅助治疗疾病。处方通常提供一周的锻炼方案，针对有氧、力量、柔韧练习给出相应的运动方式、强度、频率及目标的建议，并针对用户的具体情况提出运动中的注意事项。运动处方通常为多个阶段循序渐进的锻炼方案。提倡将身体活动融入日常生活方式，制定的步骤通常包括：A.运动训练前常规体格检查。B.收集有关信息包括（运动史、兴趣、运动禁忌症、运动环境）。C.运动量的选择。D.运动内容选择（耐力、肌肉力量、灵活和柔韧性活动、日常生活中的身体活动）。E.运动进度的安排，在实施过程中应定期进行调整。

第三，其他：对于生理指标异常的给予进一步的就医指导。

以家庭为单位，以慢性病或高危人群为重点对象，综合家庭成员个人健康管理方案。量体制订1份目标明确、操作性强的年度健康管理方案。

3）实施健康干预

对不同类型居民实施不同的健康干预措施，健康干预措施包括：第一、直接提供健康教育材料。第二、以当面告知、上门、电话、短信等形式提供的生活方式指导、就医咨询、健康咨询。第三、通过当面指导，使签约居民掌握一项自我健康管理的技能。第四、对健康管理计划的实现状况以及主要危险因素的变化情况进行随访，并及检查（必要时测量）主要危险因素的变化情况。

①制定不同服务对象的健康管理服务包并提供居民选择不同的服务

将签约对象进行分类：健康人群、重点人群（≥65岁老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾、贫困、计划生育特殊人群、严重精神障碍患者、慢性病患者）、高危人群。有针对性地为签约居民提供个性化的精细化健康管理服务包（见表1）

表1 各类人群健康管理服务包

②跟踪指导

家庭医生将根据健康管理方案的内容与要求，定期与服务对象保持联系，提醒服务对象按健康管理处方及健康行动计划执行。

A.建立/使用健康信息平台。通过健康管理平台，提供个性化的健康改善行动计划，跟踪主要危险因素的变化情况，定期发送健康信息。

B.开展健康咨询。以面对面、电话、信息交流平台等多种形式提供健康管理咨询，解释个人健康信息及健康评估结果，提供饮食、运动、心理等个性化的健康指导。

C.健康技能指导。针对签约居民健康需求，通过健康讲座及健康生活方式实践指导，使居民掌握自我健康管理技能。

D.随访。根据服务对象健康问题的需求，按相关疾病诊疗指南及基本公共卫生管理规范进行随访。

（3）多形式的健康管理服务

1）慢性病签约服务路径：按照路径要求，对签约居民中的慢性病人进行规范化、精细化的健康管理，达到同质化的管理效果。（详见本章第五节）

2）健康小屋：利用健康小屋，为签约居民进行自助式健康管理。居民在医务人员的协助下，在“健康小屋”享受自助式体检、针对性宣教、合理化干预“三位一体”便捷的健康管理服务。

3.基本公共卫生服务

家庭医生签约服务将基本医疗和基本公共卫生融为一体，互为支撑，贯穿健康管理全过程。基本公共卫生服务在家庭医生签约服务中，主要是围绕国家基本公共卫生服务规范，按照网格责任管理和条块结合的办法，由固定的家庭医生团队或签约医生为签约居民提供服务，充分体现个性化、精细化的服务措施，充分将家庭医生签约服务健康管理理念展示出来。

（1）按照国家基本公共卫生服务规范及相关专业卫生部门要求执行各项公共基本卫生服务。

（2）签约居民还可享受到以健康管理为宗旨、主动服务为特色的多元化、个性化优质服务。（各类人群健康管理流程图见附件5）

工作环节（图3）

图3 家庭医生签约工作环节

1.宣传

家庭医生服务团队通过多种渠道与辖区居民取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居民签订协议。

2.签约

按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《家庭签约服务协议书》，社区中心与居民各持一份保管，签约服务周期一年，未提出解约视为继续履约，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在全科医生建议下，选择具体所需的服务包项目。

3.服务

按照协议约定，团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备评价。

4.评价

团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。